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RÉCRÉATIF
SOUMISSION ROULOTTE ET TENTE-ROULOTTE
Si vous hésitez sur une question, répondez au meilleur de votre connaissance
.
Étape 1 de 5
20%
Nombre de propriétaire(s) immatriculé :
1
2
Propriétaire #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
Jour
Soir
Fin de semaine
À quel numéro?
Résidence
Travail
Cellulaire
Quelle est votre situation?
Propriétaire
Locataire
Autre
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Oui
Non
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
Jour
Soir
Fin de semaine
À quel numéro?
Résidence
Travail
Cellulaire
Quelle est votre situation?
Propriétaire
Locataire
Autre
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Oui
Non
Informations
Veuillez séléctionner la raison de votre demande?
Renouvellement d’assurance
Achat d’un véhicule maintenant
Achat d’un véhicule prochainement
Comment avez-vous connu Assurance Confiance?
Référence ami / famille
Site Internet
Média sociaux
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :
Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):
Assureur actuel:
Prime actuelle annuelle:
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption pour une roulotte ou tente-roulotte?
Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?
Avez-vous déjà fait faillite ?
Oui
Non
En êtes-vous libérée?
Oui
Non
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?
Oui
Non
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?
Oui
Non
LES CONDUCTEURS
Nombre de conducteurs:
1
2
3
CONDUCTEUR #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation:
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Oui
Non
Type de permis:
Permis de conduire valide
Permis probatoire
Permis d’apprenti conducteur
Autre province
États-Unis
Autre pays
Avez-vous suivi un cours de conduite?
Oui
Non
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Jamais
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?
N’a jamais été assuré
En interruption d’assurance
Moins d’un an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
Plus de 10 ans
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Aucune
1
2
3
Plus de 3
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #2
Prénom du 2ème conducteur
Nom du 2ème conducteur
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation:
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Oui
Non
Type de permis:
Permis de conduire valide
Permis probatoire
Permis d’apprenti conducteur
Autre province
États-Unis
Autre pays
Avez-vous suivi un cours de conduite?
Oui
Non
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Jamais
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?
N’a jamais été assuré
En interruption d’assurance
Moins d’un an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
Plus de 10 ans
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Aucune
1
2
3
Plus de 3
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #3
Prénom du 3ème conducteur
Nom du 3ème conducteur
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation:
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Oui
Non
Type de permis:
Permis de conduire valide
Permis probatoire
Permis d’apprenti conducteur
Autre province
États-Unis
Autre pays
Avez-vous suivi un cours de conduite?
Oui
Non
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Jamais
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?
N’a jamais été assuré
En interruption d’assurance
Moins d’un an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
Plus de 10 ans
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Aucune
1
2
3
Plus de 3
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler les réclamations:
ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE
Nombre de roulotte ou tente-roulotte :
1
2
3
LA ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE #1
Marque de la roulotte ou tente-roulotte :
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Catégorie:
Classe A
Classe B
Classe B+
Classe C
Mini semi-remorque
Caravane cargo
Caravane à sellette
Caravane
Tente-Caravane
Caravane hybride
Caravane portée
Modèle de parc
Caravane stationnaire
Longueur en pieds ?
Valeur marchande actuelle avec équipements fixes:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession de la roulotte ou tente-roulotte:
État de la roulotte ou tente-roulotte lors de la prise de possession:
Neuf
Usagé
Démonstrateur avec moins de 12 000 km
Démonstrateur avec plus de 12 000 km
Roulotte ou tente-roulotte acquis à l'extérieur du pays ?
Oui
Non
Créancier de la roulotte ou tente-roulotte :
Oui
Non
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la roulotte ou tente-roulotte est louée ?
Oui
Non
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de km parcourus annuellement:
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Oui
Non
Cette roulotte ou tente-roulotte est utilisée à l'extérieur de la province ?
Oui
Non
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs ?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
Cette roulotte ou tente-roulotte n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Oui
Non
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
Système de repérage:
Onstar
Econotrack
Guardian
Vigil
Intercepter
Boomerang / Lojack Espion
Boomerang / Lojack Espion Alert
Boomerang / Lojack Espion Alert plus
TAG
Autre
Aucun
Alarme sonore:
Viper
Autre type
Aucune
Burinage
Sherlock
Datadot
Vin-lock
Autre
Aucun
Antivol mécanique :
Autoluck
Ampluck
Larlock
Autre
Aucun
LA ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE #2
Marque de la roulotte ou tente-roulotte :
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Catégorie:
Classe A
Classe B
Classe B+
Classe C
Mini semi-remorque
Caravane cargo
Caravane à sellette
Caravane
Tente-Caravane
Caravane hybride
Caravane portée
Modèle de parc
Caravane stationnaire
Longueur en pieds ?
Valeur marchande actuelle avec équipements fixes:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession de la roulotte ou tente-roulotte:
État de la roulotte ou tente-roulotte lors de la prise de possession:
Neuf
Usagé
Démonstrateur avec moins de 12 000 km
Démonstrateur avec plus de 12 000 km
Roulotte ou tente-roulotte acquis à l'extérieur du pays ?
Oui
Non
Créancier de la roulotte ou tente-roulotte :
Oui
Non
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la roulotte ou tente-roulotte est louée ?
Oui
Non
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de km parcourus annuellement:
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Oui
Non
Cette roulotte ou tente-roulotte est utilisé à l'extérieur de la province ?
Oui
Non
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs ?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
Cette la roulotte ou tente-roulotte n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Oui
Non
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
Système de repérage:
Onstar
Econotrack
Guardian
Vigil
Intercepter
Boomerang / Lojack Espion
Boomerang / Lojack Espion Alert
Boomerang / Lojack Espion Alert plus
TAG
Autre
Aucun
Alarme sonore:
Viper
Autre type
Aucune
Burinage
Sherlock
Datadot
Vin-lock
Autre
Aucun
Antivol mécanique :
Autoluck
Ampluck
Larlock
Autre
Aucun
LA ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE #3
Marque de la roulotte ou tente-roulotte :
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Catégorie:
Classe A
Classe B
Classe B+
Classe C
Mini semi-remorque
Caravane cargo
Caravane à sellette
Caravane
Tente-Caravane
Caravane hybride
Caravane portée
Modèle de parc
Caravane stationnaire
Longueur en pieds ?
Valeur marchande actuelle avec équipements fixes:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession de la roulotte ou tente-roulotte:
État de la roulotte ou tente-roulotte lors de la prise de possession:
Neuf
Usagé
Démonstrateur avec moins de 12 000 km
Démonstrateur avec plus de 12 000 km
Roulotte ou tente-roulotte acquis à l'extérieur du pays ?
Oui
Non
Créancier de la roulotte ou tente-roulotte:
Oui
Non
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la roulotte ou tente-roulotte est louée ?
Oui
Non
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de km parcourus annuellement:
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Oui
Non
Cette la roulotte ou tente-roulotte est utilisée à l'extérieur de la province ?
Oui
Non
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs ?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
Cette roulotte ou tente-roulotte n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Oui
Non
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur ?
Système de repérage:
Onstar
Econotrack
Guardian
Vigil
Intercepter
Boomerang / Lojack Espion
Boomerang / Lojack Espion Alert
Boomerang / Lojack Espion Alert plus
TAG
Autre
Aucun
Alarme sonore:
Viper
Autre type
Aucune
Burinage
Sherlock
Datadot
Vin-lock
Autre
Aucun
Antivol mécanique :
Autoluck
Ampluck
Larlock
Autre
Aucun
LES GARANTIES
LA ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE#1
Responsabilité civile:
1.000.000$
2.000.000$
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la roulotte ou tente-roulotte ?
Oui
Non
LA ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE#2
Responsabilité civile:
1.000.000$
2.000.000$
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la roulotte ou tente-roulotte ?
Oui
Non
LA ROULOTTE OU TENTE-ROULOTTE#3
Responsabilité civile:
1.000.000$
2.000.000$
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la roulotte ou tente-roulotte ?
Oui
Non
NOTES SUPPLÉMENTAIRES:
