Cabinet en assurance de dommages
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RÉCRÉATIF
SOUMISSION MOTONEIGE
Si vous hésitez sur une question, répondez au meilleur de votre connaissance
.
Récréatif - Motoneige
Étape 1 de 5
20%
Nombre de propriétaire(s) immatriculé :
1
2
Propriétaire #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
Jour
Soir
Fin de semaine
À quel numéro?
Résidence
Travail
Cellulaire
Quelle est votre situation?
Propriétaire
Locataire
Autre
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Oui
Non
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
Jour
Soir
Fin de semaine
À quel numéro?
Résidence
Travail
Cellulaire
Quelle est votre situation?
Propriétaire
Locataire
Autre
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Oui
Non
Informations
Veuillez séléctionner la raison de votre demande?
Renouvellement d’assurance
Achat d’un véhicule maintenant
Achat d’un véhicule prochainement
Comment avez-vous connu Assurance Confiance?
Référence ami / famille
Site Internet
Média sociaux
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :
Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):
Assureur actuel:
Prime actuelle annuelle:
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré pour une motoneige?
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption?
Avez-vous déjà fait faillite ?
Oui
Non
En êtes-vous libérée?
Oui
Non
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?
Oui
Non
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?
Oui
Non
LES CONDUCTEURS
Nombre de conducteurs:
1
2
3
CONDUCTEUR #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation:
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Oui
Non
Type de permis:
Permis de conduire valide
Permis probatoire
Permis d’apprenti conducteur
Autre province
États-Unis
Autre pays
Avez-vous suivi un cour de conduite ?
Oui
Non
Avez-vous un certificat d'aptitude en motoneige?
Oui
Non
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Jamais
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour une motoneige ?
N’a jamais été assuré
En interruption d’assurance
Moins d’un an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
Plus de 10 ans
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Aucune
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #2
Prénom du 2ème conducteur
Nom du 2ème conducteur
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation:
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Oui
Non
Type de permis:
Permis de conduire valide
Permis probatoire
Permis d’apprenti conducteur
Autre province
États-Unis
Autre pays
Avez-vous suivi un cour de conduite ?
Oui
Non
Avez-vous un certificat d'aptitude en motoneige?
Oui
Non
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Jamais
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle pour une motoneige ?
N’a jamais été assuré
En interruption d’assurance
Moins d’un an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
Plus de 10 ans
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Aucune
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #3
Prénom du 3ème conducteur
Nom du 3ème conducteur
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation:
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Oui
Non
Type de permis:
Permis de conduire valide
Permis probatoire
Permis d’apprenti conducteur
Autre province
États-Unis
Autre pays
Avez-vous suivi un cour de conduite ?
Oui
Non
Avez-vous un certificat d'aptitude en motoneige?
Oui
Non
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Jamais
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle pour une motoneige ?
N’a jamais été assuré
En interruption d’assurance
Moins d’un an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
Plus de 10 ans
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Aucune
1
2
3
Plus de 3
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Aucune
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler les réclamations:
LA MOTONEIGE
Nombre de motoneiges:
1
2
3
LA MOTONEIGE #1
Marque de la motoneige:
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État de la motoneigelors de la prise de possession:
Neuf
Usagé
Démonstrateur avec moins de 12 000 km
Démonstrateur avec plus de 12 000 km
Créancier de la motoneige:
Oui
Non
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la motoneige est louée ?
Oui
Non
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de Km parcourus annuellement :
Utilisation dans le cadre d'une compétition:
Oui
Non
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Oui
Non
Cette motoneige est utilisé à l'extérieur de la province ?
Oui
Non
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jour consécutifs?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
Cette motoneige n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Oui
Non
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
Anti démarreur:
Anti démarreur d’origine
Autre type
Aucun
Système de repérage:
Onstar
Econotrack
Guardian
Vigil
Intercepter
Boomerang / Lojack Espion
Boomerang / Lojack Espion Alert
Boomerang / Lojack Espion Alert plus
TAG
Autre
Aucun
Alarme sonore:
Viper
Autre type
Aucune
Burinage
Sherlock
Datadot
Vin-lock
Autre
Aucun
Accessoires:
Oui
Non
Description et valeur des accessoires:
Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):
Oui
Non
Valeur:
Remorque pour transporter le véhicule:
Oui
Non
Valeur:
LA MOTONEIGE #2
Marque de la motoneige:
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État de la motoneige lors de la prise de possession:
Neuf
Usagé
Démonstrateur avec moins de 12 000 km
Démonstrateur avec plus de 12 000 km
Créancier de la motoneige:
Oui
Non
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la motoneige est louée ?
Oui
Non
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de Km parcourus annuellement :
Utilisation dans le cadre d'une compétition:
Oui
Non
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Oui
Non
Cette motoneige est utilisée à l'extérieur de la province ?
Oui
Non
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jour consécutifs?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
Cette motoneige n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Oui
Non
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
Anti démarreur:
Anti démarreur d’origine
Autre type
Aucun
Système de repérage:
Onstar
Econotrack
Guardian
Vigil
Intercepter
Boomerang / Lojack Espion
Boomerang / Lojack Espion Alert
Boomerang / Lojack Espion Alert plus
TAG
Autre
Aucun
Alarme sonore:
Viper
Autre type
Aucune
Burinage
Sherlock
Datadot
Vin-lock
Autre
Aucun
Accessoires:
Oui
Non
Description et valeur des accessoires:
Description et valeur des accessoires:
Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):
Oui
Non
Valeur:
Valeur:
Remorque pour transporter le véhicule:
Oui
Non
Valeur:
Valeur:
LA MOTONEIGE #3
Marque de la motoneige:
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession du véhicule:
État de la motoneige lors de la prise de possession:
Neuf
Usagé
Démonstrateur avec moins de 12 000 km
Démonstrateur avec plus de 12 000 km
Créancier de la motoneige :
Oui
Non
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la motoneige est louée ?
Oui
Non
Si applicable qui est le locateur :
Nombre de Km parcourus annuellement :
Utilisation dans le cadre d'une compétition:
Oui
Non
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Oui
Non
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Oui
Non
Cette motoneige est utilisée à l'extérieur de la province ?
Oui
Non
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jour consécutifs?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
Cette motoneige n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
Oui
Non
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Oui
Non
Si oui, pour quelle valeur?
Anti démarreur:
Anti démarreur d’origine
Autre type
Aucun
Système de repérage:
Onstar
Econotrack
Guardian
Vigil
Intercepter
Boomerang / Lojack Espion
Boomerang / Lojack Espion Alert
Boomerang / Lojack Espion Alert plus
TAG
Autre
Aucun
Alarme sonore:
Viper
Autre type
Aucune
Burinage
Sherlock
Datadot
Vin-lock
Autre
Aucun
Accessoires:
Oui
Non
Description et valeur des accessoires:
Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):
Oui
Non
Valeur:
Remorque pour transporter le véhicule:
Oui
Non
Valeur:
LES GARANTIES
LA MOTONEIGE#1
Responsabilité civile:
1.000.000$
2.000.000$
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la motoneige
Oui
Non
LA MOTONEIGE#2
Responsabilité civile:
1.000.000$
2.000.000$
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la motoneige
Oui
Non
LA MOTONEIGE #3
Responsabilité civile:
1.000.000$
2.000.000$
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
Pas de garantie
0$
50$
100$
150$
250$
500$
750$
1.000$
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la motoneige
Oui
Non
NOTES SUPPLÉMENTAIRES: