SOUMISSION MOTO

Si vous hésitez sur une question, répondez au meilleur de votre connaissance.

Récréatif - Moto

Étape 1 de 5

20%

Nombre de propriétaire(s) immatriculé :
Propriétaire #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance :
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal:
Province:
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence:
Téléphone travail:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro?
Quelle est votre situation?
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :

Informations
Veuillez séléctionner la raison de votre demande?
Comment avez-vous connu Assurance Confiance?
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :
Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):
Assureur actuel:
Prime actuelle annuelle:
Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré, sans interruption, pour la moto ?
Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?
Avez-vous déjà fait faillite ?
En êtes-vous libérée?
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?

LES CONDUCTEURS
Nombre de conducteurs:
CONDUCTEUR #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Occupation:
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite de moto ?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de moto dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #2
Prénom du 2ème conducteur
Nom du 2ème conducteur
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Occupation:
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite de moto ?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de moto dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:
CONDUCTEUR #3
Prénom du 3ème conducteur
Nom du 3ème conducteur
Date de naissance:
Numéro de permis de conduire :
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Occupation:
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?
Type de permis:
Avez-vous suivi un cours de conduite de moto ?
À quel âge avez-vous obtenu votre permis de moto dans la province?
Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?
Si oui, détaillez les contraventions :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?
La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?
Détailler les réclamations:

LA MOTO
Nombre de motos:
LA MOTO #1
Marque de la moto:
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession de la moto :
État de la moto lors de la prise de possession:
Créancier de la moto:
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la moto est louée ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal de la moto :
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?
Utilisation dans le cadre d'une compétition:
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Cette moto est utilisé à l'extérieur de la province ?
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Si oui, pour quelle valeur ?
Cette moto n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Si oui, pour quelle valeur ?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Si oui, pour quelle valeur ?
Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Accessoires:
Description et valeur des accessoires:
Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):
Valeur:
Remorque pour transporter le véhicule:
Valeur:
Présence d'une nacelle (Sidecar):
Valeur:
S'agit-il d'une motocyclette à fourche allongée (Chopper)?
LA MOTO #2
Marque de la moto :
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession de la moto :
État de la moto lors de la prise de possession:
Créancier de la moto :
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la moto est louée ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal de la moto :
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?
Utilisation dans le cadre d'une compétition:
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Cette moto est utilisée à l'extérieur de la province ?
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Si oui, pour quelle valeur ?
Cette moto n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Si oui, pour quelle valeur ?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Si oui, pour quelle valeur ?
Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Accesoires:
Description et valeur des accessoires:
Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):
Valeur:
Valeur:
Remorque pour transporter le véhicule:
Valeur:
Valeur:
Présence d'une nacelle (Sidecar):
Valeur:
Valeur:
S'agit-il d'une motocyclette à fourche allongée (Chopper)?
LA MOTO #3
Marque de la moto :
Modèle:
Année de fabrication:
Numéro de série :
Prix payé ou valeur actuelle approximative:
Nom du conducteur principal:
Nom du ou des conducteurs occasionnels:
Nom du ou des jeunes conducteurs:
Date de prise de possession de la moto :
État de la moto lors de la prise de possession:
Créancier de la moto :
Si applicable qui est le créancier :
Est-ce que la moto est louée ?
Si applicable qui est le locateur :
Usage principal de la moto :
Nombre de km parcourus annuellement:
Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :
Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :
Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?
Utilisation dans le cadre d'une compétition:
A-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?
Est-il présentement assuré avec la valeur à neuf?
Est-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?
Cette moto est utilisée à l'extérieur de la province ?
Si utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?
Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?
Si oui, pour quelle valeur ?
Cette moto n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?
A-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?
Si oui, pour quelle valeur ?
A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?
Si oui, pour quelle valeur ?
Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?
Anti démarreur:
Système de repérage:
Alarme sonore:
Burinage
Accessoires:
Description et valeur des accessoires:
Remorque/Traineau (tiré par le véhicule):
Valeur:
Remorque pour transporter le véhicule:
Valeur:
Présence d'une nacelle (Sidecar):
Valeur:
S'agit-il d'une motocyclette à fourche allongée (Chopper)?

LES GARANTIES
MOTO #1
Responsabilité civile:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la moto
MOTO #2
Responsabilité civile:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la moto
MOTO #3
Responsabilité civile:
Franchise pour risques de collision et de renversement:
Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:
#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf de la moto
NOTES SUPPLÉMENTAIRES:

Récréatif - Moto

Étape 1 de 5

Propriétaire #1

Propriétaire #2

Informations

LES CONDUCTEURS

CONDUCTEUR #1

CONDUCTEUR #2

CONDUCTEUR #3

LA MOTO

LA MOTO #1

LA MOTO #2

LA MOTO #3

LES GARANTIES

MOTO #1

MOTO #2

MOTO #3