SOUMISSION PROPRIÉTAIRE

Si vous hésitez sur une question, répondez au meilleur de votre connaissance.

Étape 1 de 4

25%

Nombre de propriétaire(s) :
Propriétaire #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal
Province
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone travail:
Téléphone résidence:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
À quel numéro ?
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Occupation ?
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal
Province
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence :
Téléphone travail :
Téléphone cellulaire :
Préférence de contact :
À quel numéro ?
Sexe:
État civil:
Diplôme obtenu:
Occupation ?
Domaine d'emploi:
Emploi :
Employeur :
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :

Informations
Raison de votre demande :
Comment avez-vous connu Assurance Confiance ?
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :
Date de renouvellement de votre assurance automobile (si applicable):
Assureur actuel :
Prime actuelle annuelle :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré sans interruption en assurance hanitation ?
Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?
Avez-vous déjà fait faillite ?
En êtes-vous libérée ?
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années ?
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Afin de vous offrir la meilleure soumission possible, pouvons-nous vérifier votre dossier de crédit, ceci n'affectera pas votre dossier ?
Est-ce que le bâtiment est soumis à des dispositions légales (Règlement de zonage) ?
Si oui, expliquer quel est le ou les règlements de zonages ?
Votre police d'assurance a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années ?
Si oui, détaillez la ou les raisons :
À votre connaissance, depuis les 5 dernières années, cette résidence a-t-elle déjà subi des dégâts d’eau ?
Si oui, détaillez :
Votre assureur a-t-il imposé des conditions particulières sur votre police d’assurance ?
Si oui, détaillez :
Avez-vous fait des réclamations au cours des 10 dernières années?
Détailler la réclamation #1:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #2:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #3:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #4:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #5:
Date :
Montant approximatif:
Détailler les réclamations dépassant les 5 plus haut:
Date :
Montant approximatif:

Résidence
Type de résidence :
Est-ce que tous les membres du foyer sont non-fumeurs ?
Avez-vous des animaux à la maison?
Quels sont vos animaux ?
Distance entre votre résidence et une borne-fontaine :
Distance entre votre résidence et un poste de pompiers :
Est-ce que le propriétaire de l’immeuble réside à cette adresse ?
Revêtement extérieur :
Type de structure:
Année de construction:
Nombre de logement(s) :
Type de toiture :
Type de revêtement de toit :
Quelles particularités s'appliquent à votre toiture ?
- Lucarnes
- Puits de lumière
- Noues
Est-ce que vous avez un garage ou un abri d'auto ?
Quel est le type de votre garage ou abri d'auto ?
Combien de voitures votre garage ou abri d'auto peut-il contenir?
Possédez-vous une thermopompe?
Est-ce qu'au moins 50% des planchers des pièces principales sont recouverts de bois franc ou de céramique?
Est-ce qu'il y a une affectation commerciale au bâtiment?
Si oui, détaillez :
Type de panneau électrique :
Principale source de chauffage :
Source de chauffage auxiliaire :
Alarme contre le vol :
Alarme incendie :
Alarme de détection d'eau ?
Avez-vous une piscine ?
Quel est le type de votre piscine ?
Année d'installation :
Avez-vous un spa?
Quel est le type de votre spa ?
Année d'installation :
Est-ce que la résidence est actuellement en construction ?
Est-ce que la résidence est actuellement en rénovation majeure?
Est-ce que vous louez cette résidence?
Terme de location (si applicable) :
Est-ce que la résidence est vacante ?
Nombre de créanciers :
Si applicable qui est le créancier :
Coût estimé de reconstruction :
Dimensions de l’habitation :
Nombre d'étages du bâtiment excluant le sous-sol :
Sous-sol est aménagé :
Type de fondation :
Mesures préventives :
- Clapet anti-retour
- Pompe submersible
Âge du chauffe-eau :
Si vous avez effectué des rénovations mineures ou majeures, veuillez en spécifier l'année:
Toiture :
Plomberie :
Système de chauffage :
Système électrique :
Est-ce que des corrections demandées par un assureur précédent n’ont pas été effectuées ?
Si oui, détaillez :

LES GARANTIES
Montant de la franchise voulue ?
Responsabilité civile ?
Montant d’assurance du bâtiment ?
Avez-vous en ce moment une protection des dommages par l’eau du sol et refoulement des égouts ?
Si oui combien ?
Avez-vous en ce moment une protection des dommages par l’eau au-dessus du sol ?
Si oui combien ?
Avez-vous en ce moment une protection des dommages causés par l’entrée d’eau ?
Si oui combien ?
Quelles sont les autres garanties que vous voulez ?
Notes supplémentaires

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Propriétaire #1

Propriétaire #2

Informations

Résidence

Si vous avez effectué des rénovations mineures ou majeures, veuillez en spécifier l'année:

LES GARANTIES