Cabinet en assurance de dommages
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HABITATION
SOUMISSION PROPRIÉTAIRE
Si vous hésitez sur une question, répondez au meilleur de votre connaissance
.
Étape 1 de 4
25%
Nombre de propriétaire(s) :
1
2
Propriétaire #1
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal
Province
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone travail:
Téléphone résidence:
Téléphone cellulaire:
Préférence de contact :
Jour
Soir
Fin de semaine
À quel numéro ?
Résidence
Travail
Cellulaire
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation ?
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi:
Employeur:
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Oui
Non
Propriétaire #2
Prénom:
Nom:
Date de naissance:
No civique:
Appt:
Rue:
Ville:
Code postal
Province
Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?
Courriel:
Téléphone résidence :
Téléphone travail :
Téléphone cellulaire :
Préférence de contact :
Jour
Soir
Fin de semaine
À quel numéro ?
Résidence
Travail
Cellulaire
Sexe:
Homme
Femme
État civil:
Marié
Célibataire
Veuf
Divorcé
Conjoint de fait
Diplôme obtenu:
Secondaire / Professionnel / DEP
Collégial / Technique
Universitaire
Autre
Occupation ?
Employé d’une entreprise privée
Employé du gouvernement provincial
Employé du gouvernement fédéral
Employé de la ville
Employé du parapublic
Étudiant
Sans emploi
À la maison
Retraité
Travailleur autonome
Propriétaire d’entreprise
Autre
Domaine d'emploi:
Emploi :
Employeur :
Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :
Oui
Non
Informations
Raison de votre demande :
Renouvellement d’assurance
Achat d’un véhicule maintenant
Achat d’un véhicule prochainement
Comment avez-vous connu Assurance Confiance ?
Référence ami / famille
Site internet
Média sociaux
Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :
Date de renouvellement de votre assurance automobile (si applicable):
Assureur actuel :
Prime actuelle annuelle :
Depuis combien d'années êtes-vous assuré sans interruption en assurance hanitation ?
Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?
Avez-vous déjà fait faillite ?
Oui
Non
En êtes-vous libérée ?
Oui
Non
Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années ?
Oui
Non
Si oui, expliquer pour quelle raison :
Afin de vous offrir la meilleure soumission possible, pouvons-nous vérifier votre dossier de crédit, ceci n'affectera pas votre dossier ?
Oui
Non
Est-ce que le bâtiment est soumis à des dispositions légales (Règlement de zonage) ?
Oui
Non
Si oui, expliquer quel est le ou les règlements de zonages ?
Votre police d'assurance a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années ?
Oui
Non
Si oui, détaillez la ou les raisons :
À votre connaissance, depuis les 5 dernières années, cette résidence a-t-elle déjà subi des dégâts d’eau ?
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Votre assureur a-t-il imposé des conditions particulières sur votre police d’assurance ?
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Avez-vous fait des réclamations au cours des 10 dernières années?
Aucun
1
2
3
4
5
Plus de 5
Détailler la réclamation #1:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #2:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #3:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #4:
Date :
Montant approximatif:
Détailler la réclamation #5:
Date :
Montant approximatif:
Détailler les réclamations dépassant les 5 plus haut:
Date :
Montant approximatif:
Résidence
Type de résidence :
Résidence principale
Chalet estival
Chalet à l’année
Terrain loué
Autre
Est-ce que tous les membres du foyer sont non-fumeurs ?
Oui
Non
Avez-vous des animaux à la maison?
Oui
Non
Quels sont vos animaux ?
Distance entre votre résidence et une borne-fontaine :
À moins de 1000p / 300m
À plus de 1000p / 300m
Distance entre votre résidence et un poste de pompiers :
Jusqu’à 8 km / 5 mi
Entre 8 km / 5 mi et 13 km / 8 mi
Plus de 13 km / 8 mi
Est-ce que le propriétaire de l’immeuble réside à cette adresse ?
Oui
Non
Revêtement extérieur :
Briques
Vinyle
Pierre
Maçonnerie
Charpente / Bois
Métal
Stucot
Type de structure:
Individuelle
Jumelée
Appartement
Condominium
En rangée
Duplex côte à côte
Duplex superposé
Maison de ville
Année de construction:
Nombre de logement(s) :
Type de toiture :
Toit plat
Toit en pente
Type de revêtement de toit :
Bardeaux en asphalte
Métallique non-pré peint
Métallique en usine
Membrane
Multicouche avec gravier
Multicouche sans gravier
Bardeaux de bois
Quelles particularités s'appliquent à votre toiture ?
Lucarnes
Puits de lumière
Noues
Est-ce que vous avez un garage ou un abri d'auto ?
Oui
Non
Quel est le type de votre garage ou abri d'auto ?
Abri, Mitoyen avec la maison – Revêtement du garage brique ou pierre
Mitoyen avec la maison – Revêtement du garage autre que brique ou pierre
Occupe une partie de la maison
Occupe une partie du sous-sol
Combien de voitures votre garage ou abri d'auto peut-il contenir?
Possédez-vous une thermopompe?
Oui
Non
Est-ce qu'au moins 50% des planchers des pièces principales sont recouverts de bois franc ou de céramique?
Oui
Non
Est-ce qu'il y a une affectation commerciale au bâtiment?
Oui
Non
Si oui, détaillez :
Type de panneau électrique :
Disjoncteurs
Fusibles
Principale source de chauffage :
Électrique
Fournaise au gaz
Fournaise à l’huile
Fournaise au propane
Fournaise hybride
Eau chaude ou vapeur
Pompe à chaleur
Géothermie
Source de chauffage auxiliaire :
Poêle à bois
Poêle à granule
Foyer au bois
Foyer ou Poêle au gaz propane
Foyer au gaz naturel
Combustible solide
Fournaise hybride
Alarme contre le vol :
Local
Relié
Aucun
Alarme incendie :
Local
Relié
Aucun
Alarme de détection d'eau ?
Local
Relié
Aucun
Avez-vous une piscine ?
Oui
Non
Quel est le type de votre piscine ?
Creusé
Hors terre
Semi-creusé
Année d'installation :
Avez-vous un spa?
Oui
Non
Quel est le type de votre spa ?
Creusé
Hors terre
Semi-creusé
Année d'installation :
Est-ce que la résidence est actuellement en construction ?
Oui
Non
Est-ce que la résidence est actuellement en rénovation majeure?
Oui
Non
Est-ce que vous louez cette résidence?
Oui
Non
Terme de location (si applicable) :
Courts Thermes
Longs Thermes
Est-ce que la résidence est vacante ?
Oui
Non
Nombre de créanciers :
Ancun
1
2
3 ou plus
Si applicable qui est le créancier :
Coût estimé de reconstruction :
Dimensions de l’habitation :
Nombre d'étages du bâtiment excluant le sous-sol :
Sous-sol est aménagé :
Non
25%
50%
75%
100%
Type de fondation :
Béton
Bloc
Pierre
Mesures préventives :
Clapet anti-retour
Pompe submersible
Âge du chauffe-eau :
Si vous avez effectué des rénovations mineures ou majeures, veuillez en spécifier l'année:
Toiture :
Plomberie :
Système de chauffage :
Système électrique :
Est-ce que des corrections demandées par un assureur précédent n’ont pas été effectuées ?
Oui
Non
Si oui, détaillez :
LES GARANTIES
Montant de la franchise voulue ?
300$
500$
1000$
Responsabilité civile ?
1 000 000$
2 000 000$
Montant d’assurance du bâtiment ?
Avez-vous en ce moment une protection des dommages par l’eau du sol et refoulement des égouts ?
Oui
Non
Si oui combien ?
Avez-vous en ce moment une protection des dommages par l’eau au-dessus du sol ?
Oui
Non
Si oui combien ?
Avez-vous en ce moment une protection des dommages causés par l’entrée d’eau ?
Oui
Non
Si oui combien ?
Quelles sont les autres garanties que vous voulez ?
Notes supplémentaires