Si vous hésitez sur une question, répondez au meilleur de votre connaissance. Automobile - Antique Étape 1 de 5 20% Nombre de propriétaire(s) immatriculé :12Propriétaire #1Prénom:Nom:Date de naissance :No civique:Appt:Rue:Ville:Code postal:Province:Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?Courriel:Téléphone résidence:Téléphone travail:Téléphone cellulaire:Préférence de contact :JourSoirFin de semaineÀ quel numéro?RésidenceTravailCellulaireQuelle est votre situation?PropriétaireLocataireAutreEnvoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :OuiNonPropriétaire #2Prénom:Nom:Date de naissance :No civique:Appt:Rue:Ville:Code postal:Province:Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?Courriel:Téléphone résidence:Téléphone travail:Téléphone cellulaire:Préférence de contact :JourSoirFin de semaineÀ quel numéro?RésidenceTravailCellulaireQuelle est votre situation?PropriétaireLocataireAutreEnvoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :OuiNon InformationsVeuillez séléctionner la raison de votre demande?Renouvellement d’assuranceAchat d’un véhicule maintenantAchat d’un véhicule prochainementComment avez-vous connu Assurance Confiance?Référence ami / familleSite InternetMédia sociauxDate d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):Assureur actuel:Prime actuelle annuelle:Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption?Depuis combien d'années êtes-vous assuré chez cet assureur?Avez-vous déjà fait faillite ?OuiNonEn êtes-vous libérée?OuiNonAvez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?OuiNonSi oui, expliquer pour quelle raison :Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ceci n’affectera pas votre dossier?OuiNon LES CONDUCTEURSNombre de conducteurs:123CONDUCTEUR #1 Prénom:Nom:Date de naissance:Numéro de permis de conduire :Sexe:HommeFemmeÉtat civil:MariéCélibataireVeufDivorcéConjoint de faitDiplôme obtenu:Secondaire / Professionnel / DEPCollégial / TechniqueUniversitaireAutreOccupation:Employé d’une entreprise privéeEmployé du gouvernement provincialEmployé du gouvernement fédéralEmployé de la villeEmployé du parapublicÉtudiantSans emploiÀ la maisonRetraitéTravailleur autonomePropriétaire d’entrepriseAutreDomaine d'emploi:Emploi:Employeur:Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?OuiNonType de permis:Permis de conduire validePermis probatoirePermis d’apprenti conducteurAutre provinceÉtats-UnisAutre paysAvez-vous suivi un cours de conduite?OuiNonÀ quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?Jamais123Plus de 3Si oui, expliquer pour quelle raison :Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?Aucune12345Plus de 5Si oui, détaillez les contraventions:Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle?N’a jamais été assuréEn interruption d’assuranceMoins d’un an1 an2 ans3 ans4 ans5 ans6 ans7 ans8 ans9 ans10 ansPlus de 10 ansLa police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?Aucune123Plus de 3Si oui, détaillez la ou les raisons :Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?Aucune12345Plus de 5Détailler les réclamations: CONDUCTEUR #2 Prénom du 2ème conducteurNom du 2ème conducteurDate de naissance:Numéro de permis de conduire :Sexe:HommeFemmeÉtat civil:MariéCélibataireVeufDivorcéConjoint de faitDiplôme obtenu:Secondaire / Professionnel / DEPCollégial / TechniqueUniversitaireAutreOccupation:Employé d’une entreprise privéeEmployé du gouvernement provincialEmployé du gouvernement fédéralEmployé de la villeEmployé du parapublicÉtudiantSans emploiÀ la maisonRetraitéTravailleur autonomePropriétaire d’entrepriseAutreDomaine d'emploi:Emploi:Employeur:Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?OuiNonType de permis:Permis de conduire validePermis probatoirePermis d’apprenti conducteurAutre provinceÉtats-UnisAutre paysAvez-vous suivi un cours de conduite?OuiNonÀ quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?Jamais123Plus de 3Si oui, expliquer pour quelle raison :Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?Aucune12345Plus de 5Si oui, détaillez les contraventions:Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?N’a jamais été assuréEn interruption d’assuranceMoins d’un an1 an2 ans3 ans4 ans5 ans6 ans7 ans8 ans9 ans10 ansPlus de 10 ansLa police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?Aucune123Plus de 3Si oui, détaillez la ou les raisons :Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?Aucune12345Plus de 5Détailler les réclamations: CONDUCTEUR #3 Prénom du 3ème conducteurNom du 3ème conducteurDate de naissance:Numéro de permis de conduire :Sexe:HommeFemmeÉtat civil:MariéCélibataireVeufDivorcéConjoint de faitDiplôme obtenu:Secondaire / Professionnel / DEPCollégial / TechniqueUniversitaireAutreOccupation:Employé d’une entreprise privéeEmployé du gouvernement provincialEmployé du gouvernement fédéralEmployé de la villeEmployé du parapublicÉtudiantSans emploiÀ la maisonRetraitéTravailleur autonomePropriétaire d’entrepriseAutreDomaine d'emploi:Emploi:Employeur:Est-ce que vous permettez l’assureur d’aller vérifier votre information auprès de la SAAQ ?OuiNonType de permis:Permis de conduire validePermis probatoirePermis d’apprenti conducteurAutre provinceÉtats-UnisAutre paysAvez-vous suivi un cours de conduite?OuiNonÀ quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?Jamais123Plus de 3Si oui, expliquer pour quelle raison :Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?Aucune12345Plus de 5Si oui, détaillez les contraventions:Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur de façon continuelle?N’a jamais été assuréEn interruption d’assuranceMoins d’un an1 an2 ans3 ans4 ans5 ans6 ans7 ans8 ans9 ans10 ansPlus de 10 ansLa police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?Aucune123Plus de 3Si oui, détaillez la ou les raisons :Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?Aucune12345Plus de 5Détailler les réclamations: VÉHICULE Nombre de véhicules:123VÉHICULE #1 Marque du véhicule:Modèle:Année de fabrication:Numéro de série :Prix payé ou valeur actuelle approximative:Avez-vous une évaluation du véhicule ?OuiNonSi oui, elle est de quelle valeur et elle date de quand?Nom du conducteur principal:Nom du ou des conducteurs occasionnels:Nom du ou des jeunes conducteurs:Date de prise de possession du véhicule:État du véhicule lors de la prise de possession:NeufUsagéDémonstrateur avec moins de 12 000 kmDémonstrateur avec plus de 12 000 kmCréancier du véhicule:OuiNonSi applicable qui est le créancier :Est-ce que le véhicule est loué ?OuiNonSi applicable qui est le locateur :Usage principal du véhicule:Promenade seulementPromenade et aller au travail / l’écolePromenade et affairesNombre de km parcourus annuellement:Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?Est-ce que le véhicule est remisé ?OuiNonSi oui, a quel endroit ?Lors de la période d'utilisation, où le véhicule est stationné ?Utilisation dans le cadre d'une compétition:OuiNonA-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?OuiNonEst-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?OuiNonCe véhicule est utilisé à l'extérieur de la province ?OuiNonSi utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?OuiNonA-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?OuiNonAnti démarreur:Anti démarreur d’origineAutre typeAucunSystème de repérage:OnstarEconotrackGuardianVigilIntercepterBoomerang / Lojack EspionBoomerang / Lojack Espion AlertBoomerang / Lojack Espion Alert plusTAGAutreAucunAlarme sonore:ViperAutre typeAucuneBurinageSherlockDatadotVin-lockAutreAucunBlocage du volant:AutoluckLarlockAutreAucun LE VÉHICULE #2 Marque du véhicule:Modèle:Année de fabrication:Numéro de série :Prix payé ou valeur actuelle approximative:Avez-vous une évaluation du véhicule ?OuiNonSi oui, elle est de quelle valeur et elle date de quand?Nom du conducteur principal:Nom du ou des conducteurs occasionnels:Nom du ou des jeunes conducteurs:Date de prise de possession du véhicule:État du véhicule lors de la prise de possession:NeufUsagéDémonstrateur avec moins de 12 000 kmDémonstrateur avec plus de 12 000 kmCréancier du véhicule:OuiNonSi applicable qui est le créancier :Est-ce que le véhicule est loué ?OuiNonSi applicable qui est le locateur :Usage principal du véhicule:Promenade seulementPromenade et aller au travail / l’écolePromenade et affairesNombre de km parcourus annuellement:Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?Est-ce que le véhicule est remisé ?OuiNonSi oui, a quel endroit ?Lors de la période d'utilisation, où le véhicule est stationné ?Utilisation dans le cadre d'une compétition:OuiNonA-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?OuiNonEst-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?OuiNonCe véhicule est utilisé à l'extérieur de la province ?OuiNonSi utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?OuiNonA-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?OuiNonAnti démarreur:Anti démarreur d’origineAutre typeAucunSystème de repérage:OnstarEconotrackGuardianVigilIntercepterBoomerang / Lojack EspionBoomerang / Lojack Espion AlertBoomerang / Lojack Espion Alert plusTAGAutreAucunAlarme sonore:ViperAutre typeAucuneBurinageSherlockDatadotVin-lockAutreAucunBlocage du volant:AutoluckLarlockAutreAucun LE VÉHICULE #3 Marque du véhicule:Modèle:Année de fabrication:Numéro de série :Prix payé ou valeur actuelle approximative:Avez-vous une évaluation du véhicule ?OuiNonSi oui, elle est de quelle valeur et elle date de quand?Nom du conducteur principal:Nom du ou des conducteurs occasionnels:Nom du ou des jeunes conducteurs:Date de prise de possession du véhicule:État du véhicule lors de la prise de possession:NeufUsagéDémonstrateur avec moins de 12 000 kmDémonstrateur avec plus de 12 000 kmCréancier du véhicule:OuiNonSi applicable qui est le créancier :Est-ce que le véhicule est loué ?OuiNonSi applicable qui est le locateur :Usage principal du véhicule:Promenade seulementPromenade et aller au travail / l’écolePromenade et affairesNombre de km parcourus annuellement:Nombre de Km pour se rendre au travail ou à l’école :Nombre de Km pour affaire annuellement (si applicable) :Rayon d’action pour Km affaires (si applicable) ?Est-ce que le véhicule est remisé ?OuiNonSi oui, a quel endroit ?Lors de la période d'utilisation, où le véhicule est stationné ?Utilisation dans le cadre d'une compétition:OuiNonA-t-il été reconstruit suite à un accident majeur (vga)?OuiNonEst-il présentement assuré avec la valeur de remplacement?OuiNonCe véhicule est utilisé à l'extérieur de la province ?OuiNonSi utilisé à l'extérieur de la province, combien de jours maximums consécutifs?Des accessoires électroniques ont-ils été ajoutés en plus des accessoires d'origine installés par le manufacturier (ex. : système de son ou de communication)?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?Ce véhicule n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?OuiNonA-t-il a eu des modifications de performance de plus de 1000$ ?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?A-t-il a eu des modifications esthétiques de plus de 1000$ ?OuiNonSi oui, pour quelle valeur ?Est utilisé pour le transport de marchandises commerciales (ex: pizza, médicaments, etc.)?OuiNonAnti démarreur:Anti démarreur d’origineAutre typeAucunSystème de repérage:OnstarEconotrackGuardianVigilIntercepterBoomerang / Lojack EspionBoomerang / Lojack Espion AlertBoomerang / Lojack Espion Alert plusTAGAutreAucunAlarme sonore:ViperAutre typeAucuneBurinageSherlockDatadotVin-lockAutreAucunBlocage du volant:AutoluckLarlockAutreAucun LES GARANTIES LE VÉHICULE #1 Responsabilité civile:1.000.000$2.000.000$Franchise pour risques de collision et de renversement:Pas de garantie0$50$100$150$250$500$750$1.000$Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:Pas de garantie0$50$100$150$250$500$750$1.000$#2: Conduite de véhicules non désignésOuiNon#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)OuiNon#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)OuiNon#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilationOuiNon#33: Assurance des frais de dépannageOuiNonLE VÉHICULE #2 Responsabilité civile:1.000.000$2.000.000$Franchise pour risques de collision et de renversement:Pas de garantie0$50$100$150$250$500$750$1.000$Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:Pas de garantie0$50$100$150$250$500$750$1.000$#2: Conduite de véhicules non désignésOuiNon#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)OuiNon#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)OuiNon#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilationOuiNon#33: Assurance des frais de dépannageOuiNonLE VÉHICULE #3 Responsabilité civile:1.000.000$2.000.000$Franchise pour risques de collision et de renversement:Pas de garantie0$50$100$150$250$500$750$1.000$Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:Pas de garantie0$50$100$150$250$500$750$1.000$#2: Conduite de véhicules non désignésOuiNon#20A: Frais de déplacement (formule étendue) (Chapitre B)OuiNon#27: Responsabilité civile du fait de dommages causés à des véhicules dont l'assuré désigné n'est pas propriétaire (incluant les véhicules fournis par un employeur) (Chapitre A)OuiNon#34: Assurance de personnes : Indemnités en cas de décès – mutilationOuiNon#33: Assurance des frais de dépannageOuiNonNOTES SUPPLÉMENTAIRES:
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